尊敬的_________ 老師：

　　我是_____________因____________________________________無法按時上您的_____課程，特此請假,望您能批準。請假期間，我會保證自己的人身財產(chǎn)安全，有特殊情況會及時向您報告。我的學(xué)號是_________，我的聯(lián)系電話是_______________。 此致

　　敬禮!

輔導(dǎo)員老師簽字：

年 月 日